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中國骨質疏松性骨折圍手術期處理專家共識(2018)

日期:2018-12-17

標准與規範(節選)

 

中華醫學會骨科學分會青年骨質疏松學組中國醫師協會急救複蘇專業委員會創傷骨科與多發傷學組上海市中西醫結合學會骨質疏松專業委員會

 

3.手術治療

3.1手術時機選擇

骨質疏松性骨折的治療有別于一般的外傷性骨折,由于患者在骨折圍手術期需要制動,骨量易出現快速丟失,加重患者骨質疏松,易導致患者出現二次骨折,其嚴重程度取決于制動的時間和方式,20%的髋部骨折患者將在1年內再次骨折。因此,骨折後需要迅速有效地止痛,盡快恢複患者活動能力,避免長時間的制動造成持續性骨丟失。

美國骨科醫師學會American  Academy of  Orthopaedic Surgeons, AAOS等各指南均強調骨質疏松性骨折患者盡量早期接受手術治療,老年人髋部骨折應當進行急診手術處理。但老年骨質疏松性骨折患者骨強度差,且常具有體弱多病、骨修複能力弱、手術安全性較差、內固定穩定性差、骨痂形成和成熟遲緩、再骨折風險高以及致殘率、致死率高等特點。因此,術前應積極完善相關檢查,對患者全身狀況、基礎疾病、器官功能、風險及預後做全面評估,快速幹預限制手術開展的老年人相關合並症,而不是等待所有檢查指標均恢複正常才進行手術。術後使用 DXA評估骨密度,個體化補充鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽等。加強宣教,防止骨折術後跌倒引起再次骨折。

5.圍手術期抗骨質疏松治療

5.1 抗骨質疏松治療的必要性

骨質疏松性骨折患者圍手術期抗骨質疏松治療目的是爲手術准備較好的骨質條件,提高骨折內固定物的把持力和穩定性,促進骨折愈合並預防再次骨折的發生。骨質疏松性骨折的治療不同于一般的外傷性骨折,除進行常規的手術治療外,同時需積極抗骨質疏松治療,抑制骨量的快速丟失。

5.2 基礎補充劑

在骨折圍手術期及其後長期抗骨質疏松治療過程中,鈣劑和維生素D作爲基礎補充劑都是必須的。2013年中國居民膳食每天鈣推薦攝入量:1850歲爲800mg,50歲以上爲1000mg。我國老年人每日從膳食中只能獲得400mg的鈣,所以每日需額外補充元素鈣500600mg

碳酸鈣含元素鈣高,吸收率高,但部分患者可出現上腹不適和便秘;枸橼酸鈣含鈣量低,胃腸不良反應小。活性維生素D能夠增加腸道鈣吸收,抑制骨吸收,增加患者骨密度,增強肌力及機體的平衡能力,從而降低跌倒風險。維生素D用于治療骨質疏松症時劑量推薦爲活性維生素8001200IU/d,可耐受最高攝入量爲2000 IU/d。對于中老年人或伴慢性肝腎疾病的患者,建議應用活性維生素D  

目前臨床上應用的活性維生素D有骨化三醇和阿法骨化醇,建議圍手術期服用骨化三醇劑量爲0.25μ/次(2次/d),阿法骨化醇的劑量爲0.5μg/次(1次/d)。鈣和維生素D作爲骨質疏松的基礎治療藥物,許多抗骨質疏松藥物需要在充足的鈣及維生素D時才能發揮最大效應。

5.3 抗骨質疏松藥物治療 

抗骨質疏松藥物按作用機制可分爲骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統中醫藥。骨質疏松性骨折患者一般疼痛明顯,骨吸收增強,臥床及制動等因素可使骨量丟失加快,建議圍手術期抗骨質疏松治療應以基礎補充劑聯合抑制骨吸收藥物爲主。

5.3.1 抑制骨吸收的藥物

抑制骨吸收的藥物主要包括降鈣素類及雙膦酸鹽類。降鈣素是一種鈣調節激素,主要作用于破骨細胞上的特異性降鈣素受體,通過抑制破骨細胞的活性阻止骨量丟失,增加骨密度。降鈣素還能對多種疼痛介質釋放起抑制作用。臨床常用的鲑魚降鈣素每日50U皮下或肌肉注射,依降鈣素每周20U肌肉注射。降鈣素總體安全性良好,少數患者使用後出現面部潮紅、惡心等不良反應,偶有過敏現象,連續使用時間一般不超過3個月。雙膦酸鹽是目前臨床上廣泛應用的抗骨質疏松藥物。雙膦酸鹽與骨骼羟基磷灰石的親和力高,能夠特異性結合到骨重建活躍的骨表面,抑制破骨細胞活性,從而抑制骨吸收。圍手術期應用雙膦酸鹽制劑可以在制動後短時間內維持骨量,爲手術提供較好的骨質基礎並提高內固定物穩定性。臨床常用的阿侖膦酸鈉,每周1次(70mg),晨起空腹用200mL溫開水送服,服藥後30min內不能平臥,需保持身體直立。唑來膦酸爲靜脈滴注用藥,5mg/次,1年1次,需至少250mL生理鹽水稀釋後靜脈滴注,一般連用35年。滴注唑來膦酸後會出現一過性“流感樣”症狀,表現爲發熱及骨痛、肌肉疼痛,一般需3d左右才能緩解,必要時需應用解熱鎮痛藥對症治療。對于骨質疏松性骨折圍手術期需臥床的患者不推薦口服阿侖膦酸鈉,對正在進行圍手術期術前准備的患者,應用唑來膦酸時應權衡利弊,以免延遲手術時間。

 

節選自:中國臨床醫學.2018,25(5)

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