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骨質疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識(節選)

日期:2018-12-17

骨質疏松症的治療OCVF的病理基礎是骨質疏松症,骨折後應積極采取規範的抗骨質疏松藥物治療,以緩解疼痛抑制急性骨丟失提高骨強度改善骨質量,減少再次骨折

1.基礎措施:

(1)健康的生活方式: 戒煙、減少飲酒,富含鈣質、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食,減少咖啡和碳酸飲料的攝入,多曬太陽和適當戶外運動,慎用不利于骨健康的藥物等。同時,應避免過度負重和身體過度扭曲等。

(2)預防跌倒: 跌倒是導致骨質疏松性骨折的重要原因,避免跌倒是預防骨折的有效措施,包括識別跌倒的危險因素( 如環境因素、健康因素、神經肌肉因素等) 及采取預防跌倒的相關措施( 如改善視力、減少或避免服用影響神經功能的藥物、在容易滑倒的地點增加扶手、使用保護器等)

2.基礎治療:

(1)鈣劑: 50 歲及以上骨質疏松患者,推薦補充元素鈣每天10001200mg。尚無充分證據表明單純補鈣可替代其他抗骨質疏松藥物治療。

(2)維生素D: 充足的維生素D 水平能夠提高患者對抗骨質疏松藥物治療的療效,利于骨折愈合。推薦成人維生素D 攝入量爲400IU/d65歲及以上老年人推薦600IU/d,可耐受最高劑量爲2000IU/d; 用于骨質疏松症防治劑量可達10001200IU/d。鈣劑與維生素D 需要與抗骨質疏松藥物聯合應用,並貫穿整個治療過程。臨床應用中應該注意個體差異和安全性,定期檢測血鈣和尿鈣,酌情調整劑量。

3.抗骨質疏松藥物幹預:

抗骨質疏松藥物最重要的作用是維持或增加BMD,改善骨強度,降低不同部位的骨折和/或再發骨折風險。根據骨質疏松嚴重程度和骨折風險,注重個體化原則,綜合考慮藥物的適應證和禁忌證、臨床療效、安全性、經濟性和依從性等因素,合理選擇藥物。

(1)雙膦酸鹽類藥物: 雙膦酸鹽類藥物是強有效的骨吸收抑制劑,包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉等,這些藥物在骨質疏松人群中均具有比較充分的循證醫學證據,其中部分藥物可使發生椎體骨折的患者再發骨折風險降低(見表)。

雙膦酸鹽類藥物對已患椎體骨折患者再發骨折風險降低到循證醫學證據

藥物

椎體

非椎體

髋部

阿侖膦酸鈉

臨床椎體骨折55%降低

降低20%

降低51%

 

影響學椎體骨折47%降低

 

 

利塞膦酸鈉

41%

降低39%

NA

伊班膦酸鈉

臨床椎體骨折49%降低

降低69%

NA

 

影像學椎體骨折62%降低

基線股骨頸BMD<-3的亞組

 

NA:未提及或無數據支持

 

雙膦酸鹽藥物安全性: 雙膦酸鹽藥物整體安全性良好,少數患者口服雙膦酸鹽可能發生輕度胃腸道反應,包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍症狀。因此需要嚴格按照說明書服用藥物。

當患者肌酐清除率低于35mL/min時,禁用靜脈雙膦酸鹽,不推薦使用口服雙膦酸鹽。使用雙膦酸鹽前,需評估患者腎髒功能。下颌骨壞死( osteonecrosis  of  the  jaw, ONJ)和非典型性股骨骨折( atypical femur fracture, AFF) 均較罕見,多見于長期、大劑量使用雙膦酸鹽的患者。高危人群或長期使用的患者應定期隨訪。

(2)選擇性雌激素受體調節劑( selected estrogen receptor modulators, SERMs):SERMs 臨床主要使用雷洛昔芬。研究提示雷洛昔芬治療36個月,可使既往有椎體骨折患者再發椎體骨折風險降低30%,既往無椎體骨折患者椎體骨折風險降低50%,但並不能降低非椎體骨折風險。常見不良反應包括潮熱、下肢痙攣、深靜脈栓塞。

(3) 雌激素類: 雌激素類藥物臨床劑型包括雌激素、孕激素以及雌孕激素複合制劑。研究發現雌激素補充治療5年可降低臨床椎體骨折風險34%,降低髋部骨折風險34%,降低其他骨折風險23%,但尚無在OVCF人群中應用降低骨折風險的證據。雌激素類藥物治療應嚴格掌握適應證和禁忌證,絕經早期開始使用(60歲以前或絕經不到10) 患者受益更大。使用最低有效劑量,定期進行(每年) 安全性評估,特別是針對乳腺和子宮。

(4)降鈣素: 降鈣素臨床上有鲑魚降鈣素和鳗魚降鈣素。5年研究提示鼻噴鲑魚降鈣素200IU/d可降低椎體骨折風險33%,可使既往有椎體骨折患者再發椎體骨折風險降低36%,但不能降低非椎體或髋部骨折風險,而且更高或者更低劑量對椎體骨折風險亦無降低作用。關于降鈣素預防骨折後的骨量丟失,不同研究似乎結論並不一致。此外,降鈣素還可用于OVCF後的鎮痛治療。不良反應主要包括鼻黏膜刺激、鼻出血以及過敏反應等。鑒于既往分析提示,長期使用鲑魚降鈣素有增加惡性腫瘤風險的可能,目前推薦鲑魚降鈣素連續使用時間不超過3個月。

(5)甲狀旁腺素類似物: 特立帕肽用于高骨折風險的絕經後骨質疏松症的治療。經過平均18個月的治療,可降低既往有椎體骨折的絕經後婦女椎體骨折風險65%、非椎體骨折風險53%,但尚無降低髋部骨折風險的臨床證據。

特立帕肽不良反應包括惡心、眩暈、頭痛等。在Paget’s病、有骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉移及高鈣血症的患者禁用; 肌酐清除率<35mL/min者禁用,此外也禁用于<18歲和骨骺未閉合的青少年。治療時間不超過24個月。

(6)活性維生素D或維生素D衍生物:包括1,25 雙羟D3( 骨化三醇) 1α羟基D3(α-骨化醇) ,但其在降低骨折風險方面的結論並不一致。活性維生素D 或維生素D 衍生物更適合老年人腎功能不全及1α羟化酶缺乏的患者,但不推薦作爲日常補充。此外,治療骨質疏松症時應定期監測血鈣和尿鈣水平。

4.藥物治療相關問題:

(1)用藥時機: OVCF 發生前,已經使用抗骨質疏松藥物患者,可以繼續使用; 既往未使用抗骨質疏松藥物者,應在骨折妥善處理、全身狀況穩定時,根據病情盡早使用抗骨質疏松藥物治療。

(2)治療療程: 抗骨質疏松治療藥物需要長期、規範使用,治療過程中規律隨訪,定期進行相關檢查和風險評估。目前普遍推薦口服雙膦酸鹽治療5 年,靜脈雙膦酸鹽治療3 年後,可以重新評估患者狀況,決定繼續用藥或進入藥物假期。藥物假期中,也需要定期評估患者病情,決定是否重新啓動治療。應用甲狀旁腺素類藥物的患者,應用時間不超過24個月。除雙膦酸鹽以外的抗骨質疏松藥物一旦停藥,其治療效果將消退,因此需要序貫其他治療,否則會出現骨量流失、骨質量下降等治療效果消退的情況。

(3)對骨折愈合和內植物的影響: 骨質疏松性骨折後,應重視積極抗骨質疏松藥物治療,常規劑量規範抗骨質疏松治療不會影響骨折愈合,但需要早期識別容易發生骨折延遲愈合或不愈合的患者,以便及時進行隨訪和幹預。研究顯示雙膦酸鹽會使骨痂增大、礦化增加,但骨骼強度及機械力學特性不會受到影響,常規劑量的雙膦酸鹽不會導致骨折延遲愈合。骨質疏松性骨折內固定手術後,應用雙膦酸鹽可抑制骨量進一步丟失,提高內固定物穩定性,降低內固定移位發生率; 特立帕肽可促進骨痂形成、提高骨痂礦化程度,改善骨骼生物力學特性。

 

節選自:中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志..2018,11 (5):425-437

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