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骨質疏松性骨折圍手術期幹預指南中有關雙膦酸鹽的敘述

日期:2018-12-17

中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會骨與關節學組

中國醫師協會骨科醫師分會骨質疏松工作委員會

 

骨質疏松性骨折圍手術期抗骨質疏松治療藥物選擇

 

 骨質疏松性骨折的病理基礎是骨質疏松,在圍手術期應積極開展規範的抗骨質疏松藥物治療,阻止骨質疏松進一步發展防止再骨折發生

基礎治療: 鈣劑和維生素D是骨質疏松性骨折治療的基礎用藥,鈣劑聯合維生素D應用對治療骨質疏松、促進骨折愈合十分必要。鈣劑補充可改善骨礦化、減緩骨量丟失; 鈣劑選擇應注重元素鈣含量,骨折後推薦元素鈣補充劑量爲1000 mg/d。維生素D可促進鈣在腸道吸收,有利于骨基質礦化、抑制骨吸收,減少再骨折發生; 維生素D補充劑量推薦800IU/d

另外,使用活性維生素D( 骨化三醇0.25 0.5μg /d阿法骨化醇(0. 51. 0 μg /d) 可能增加肌力、改善平衡能力、降低跌倒風險、減少再骨折發生。

抗骨質疏松治療: 應合理選擇抗骨質疏松藥物。

1)雙膦酸鹽: 雙膦酸鹽具有抑制破骨細胞介導的骨吸收功能、降低骨轉換率、間接增加骨量的作用。口服雙膦酸鹽和靜脈使用雙膦酸鹽均可顯著降低絕經後骨質疏松再骨折風險。

骨質疏松性骨折後應用雙膦酸鹽時應明確患者腎功能狀態,血清腎小球肌酐清除率(Creatinine clearanceCCR) 低于35 mL/min 時,不建議應用; 應用雙膦酸鹽時聯合“鈣劑+維生素D”治療,可提高療效、降低藥物不良反應發生率; 75 歲以上女性骨質疏松性骨折後,如沒有BMD 檢測結果,可推薦應用口服雙膦酸鹽; 骨質疏松性骨折患者如有以下情況:需要平臥者、口服用藥依從性較差者、有反流性食管炎或食管疾病者、口服用藥胃腸道反應較大者,推薦選擇靜脈雙膦酸鹽治療。

2)雌激素和選擇性雌激素受體調節劑: 雌激素和選擇性雌激素受體調節劑( selective estrogen receptor modulatorsSERMs) 具有抑制骨轉換、阻止骨量丟失、改善BMD 的作用。絕經後骨質疏松性骨折患者,雌激素水平低且伴有更年期症狀時,推薦在專科醫生指導下個性化應用雌激素或SEMs,但不推薦在骨折急性期使用此類藥物。

3)甲狀旁腺激素類似物: 重組人體甲狀旁腺激素片段1-34 ( recombinant hunman parathyroid hormone1-34rhPTH 1-34) 具有促進骨形成、改善骨重建作用,可有效增加腰椎BMD,降低椎體和非椎體再骨折風險。有下列情況推薦應用PTH1-34: 絕經後骨質疏松多發性骨折、雙膦酸鹽治療後仍發生骨質疏松性骨折; 嚴重骨質疏松骨折( T 值<-3. 0) 或多發骨質疏松骨折患者推薦使用甲狀旁腺素類似物。

4)維生素K: 維生素K 具有促進骨形成、抑制骨吸收、提高骨量作用。維生素K2 (45 mg/d)聯合鈣劑和維生素D 應用,可降低骨質疏松性再骨折風險。

5)中藥制劑: 中醫中藥在治療骨質疏松及其骨折方面已有廣泛的應用,含有人工虎骨粉、骨碎補總黃酮、淫羊藿苷等成分的中成藥在治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折、骨質疏松性股骨粗隆間骨折和骨質疏松性肱骨外科頸骨折時,有緩解疼痛、縮短骨折愈合時間和改善BMD等臨床療效。

骨質疏松性骨折圍手術期抗骨質疏松藥物幹預的特殊性

抗骨質疏松藥物使用時間: 骨質疏松性骨折發生後,抗骨質疏松藥物應與骨折外科幹預同時進行; 如果骨質疏松性骨折發生前已經接受抗骨質疏松藥物治療,骨折愈合期間不建議停藥。

應用口服雙膦酸鹽類藥物時需空腹,保持坐位或直立位30min; 若骨折後患者無法保持坐位或直立位,建議選用靜脈用雙膦酸鹽。雙膦酸鹽靜脈應用時,由于少數患者可能會出現一過性發熱等藥物反應,建議于骨折術後數日應用,避免與骨科手術引起的發熱混淆。

抗骨質疏松治療藥物對內植物的影響: 抗骨質疏松藥物治療對骨質疏松性骨折手術植入物的影響,尚未有大樣本循證醫學研究。現有研究表明,骨質疏松性骨折內固定術後,應用雙膦酸鹽可減少內固定周圍骨量丟失、降低內固定松動發生率,提高內固定手術療效; 骨質疏松性骨折人工關節假體置換術後,應用雙膦酸鹽可減少假體周圍骨量丟失、降低假體松動發生率,提高假體置換手術療效。

骨質疏松性椎體骨折椎弓根內固定手術後,應用PTH1-34可提高椎體骨量和骨質量、增加“骨-螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動發生率,提高椎體內固定手術療效。

抗骨質疏松藥物對骨折愈合的影響: 骨質疏松性骨折後,早期應用鈣劑和維生素D (元素鈣1000 mg/d、維生素D 800 IU/d) 治療可增加骨痂面積、促進骨折愈合; 骨質疏松性骨折後,無禁忌證時,早期應用常規劑量的雙膦酸鹽治療對骨折愈合無負面影響。

臨床觀察提示,骨質疏松性髋部骨折內固定術後1個月應用PTH1-34,可促進骨折區骨痂形成;骨質疏松性桡骨遠端骨折10 d內應用PTH1-34,骨折愈合時間顯著縮短。

骨質疏松性骨折術後管理

骨質疏松性骨折不僅僅是一種病理性骨折,更具危害的是首次骨折一旦發生,再骨折的風險急劇上升,故在圍手術期就應啓動再骨折的風險評估和幹預。

骨質疏松性骨折術後再骨折危險因素: 包括BMD低、高齡等全身因素; 脊柱骨折、下肢負重部位骨折等局部因素。跌倒是獨立于BMD 以外導致骨質疏松再骨折的危險因素。

骨質疏松骨折術後再骨折預防: 骨質疏松性骨折術後,縮短“平臥位轉換站立位”時間、增加防跌倒措施、早日出院、提高有效家庭康複訓練,有助降低骨質疏松性骨折術後再骨折的發生率。

骨質疏松性骨折術後的常規管理: 骨質疏松性骨折術後管理是防治骨質疏松再骨折的重要措施。骨質疏松性骨折術後管理主要分爲兩部分: 骨折術後管理和抗骨質疏松治療管理; 管理目標是促進骨折愈合,提高骨質疏松及其骨折治療的依從性和有效性。

骨質疏松性骨折術後管理: 仔細了解患者骨骼功能恢複狀況,根據骨折類型和治療方案確定骨折術後預期功能目標; 采用相應骨科措施,預防骨折後並發症,定期評估骨折愈合,幫助骨折愈合後功能康複。

骨質疏松性骨折術後抗骨質疏松治療管理: 骨質疏松性骨折術後抗骨質疏松治療管理包括向患者說明藥物治療依從性與骨折治療療效的相關意義; 規範用藥、定期監測;對抗骨質疏松治療患者推薦每3 個月或每6 個月檢測1 次骨轉換指標、12 個月檢測1 BMD,以評價藥物治療效果; 雙膦酸鹽類藥物一個治療周期通常爲3 5(口服藥物5年,靜脈藥物3) PTH1-34 治療周期不超過24個月。

雙膦酸鹽類藥物治療3 5年後,如果滿足以下條件可考慮暫停用藥: 治療期間未發生再骨折;無新的骨折風險因素增加; 無顯著BMD下降; 嚴重骨質疏松性骨折患者股骨頸BMD T-值提高。停藥後應每半年檢測骨轉換指標、每年檢測BMD,以確定是否需要再次進行藥物治療。

 

節選自:中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2018,11 (5 ):438-448

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