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中國骨質疏松性骨折診療指南

日期:2018-4-3

中國骨質疏松性骨折診療指南

                            ———骨質疏松性骨折診斷及治療原則

摘要

骨質疏松症性骨折是一種可預防、可治療的疾病。治療包括基礎措施和抗骨質疏松藥物治療兩方面。基礎措施有四方面內容: 生活方式的改善、適量的體育鍛煉、鈣和維生素 D 的補充、蛋白質的補充。抗骨質疏松藥物治療分骨吸收抑制劑和骨形成促進劑兩大類。要掌握好用藥適應症、禁忌症、用藥原則、療效監督和用藥期限。防止跌倒對減少骨質疏松性骨折有重要價值,次級骨折預防醫療模式———骨折聯絡服務是對骨質疏松骨折全程管理的關鍵。

概述

骨質疏松症是一種全身性、代謝性骨骼系統疾病,其病理特征爲骨量降低、骨微細結構破壞、骨脆性加,骨強度下降,易發生骨折。與年齡、性別、種族等因素密切相關,絕經後婦女多發。骨折是骨質疏松症最嚴重的後果,常是骨質疏松患者的首發症狀和就診原因。骨質疏松症分爲原發性和繼發性,本指南所指的骨折是原發性骨質疏松症導致的骨折。


1.1骨質疏松性骨折的特點及治療難點

第一,患者多爲老年人,常合並其他疾病,易發生並發症。第二,多爲粉碎性骨折,內固定治療穩定性差,內置物易松動、脫出,植骨易被吸收。第三骨形成與骨痂成熟遲緩,易發生骨折延遲愈合,甚至不愈合。第四,臥床制動期將發生快速骨丟失,再骨折的風險明顯增大。第五,致殘率、致死率較高。第六,再骨折發生率高,髋部骨折患者 1 年內再次發生骨折達 20%

    1. 骨質疏松性骨折的治療原則

骨質疏松性骨折的治療基本原則是複位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏松。

2.骨質疏松性骨折診斷及鑒別診斷

2.1 診斷

2.1.1病史、症狀和體征

有骨質疏松性骨折史或輕微外傷史。可出現疼痛、腫脹、功能障礙等症狀,畸形、骨擦感( ) 、異常活動等體征,也有患者骨折後缺乏上述典型表現。椎體壓縮性骨折,可致身高變矮或駝背畸形。

2. 1. 2 影像學檢查

普通 X 線檢查: 第一,攝片應包括損傷部位上、下鄰近關節,髋部骨折應包括雙側髋關節。第二,除有骨折征象外,還有骨質疏松的表現。第三,椎體壓縮骨折時,有楔形變或雙凹征,部分可表現爲椎體內真空征、假關節形成。

CT 檢查: 第一,移位複雜的髋部、踝部、肱骨近端骨折,需應用 CT ( ) 三維成像。第二,爲明確關節內或關節周圍骨折、椎管內壓迫情況等,可考慮 CT檢查。

MRI 檢查: 第一,可診斷隱匿性骨折。第二,可判斷骨折是否愈合,未愈合的骨折 T1WI 爲低信號、T2WI爲高或等信號,抑脂序列呈高信號。

骨掃描( SPECT / ECT) : 適于不能行MRI檢查的患者,有助于判斷疼痛責任椎體。

2.1.3骨密度檢查

擬診爲骨質疏松性骨折的患者在條件允許時可行骨密度檢查,也可在術後進行。

雙能 X 線吸收法( DXA) 測定: T 1. 0 SD 屬正常; 2. 5 SD T 值 < - 1. 0 SD 爲骨量低下或骨量減少; T 2. 5 SD 爲骨質疏松症; 伴有一處或多處非暴力性骨折爲嚴重骨質疏松症。

2. 1. 4 實驗室檢查

常規術前檢查,必要時檢查血鈣磷、24 h 尿鈣、25( OH) VitD、降鈣素和甲狀旁腺激素等。

根據病情需要,有條件者可檢測骨轉換生化標志物( 包括骨形成和骨吸收指標) : 第一,骨形成指標包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、型前膠原 C 端肽( P1CP) N 端肽( P1NP) 。第二,骨吸收指標包括晨空腹尿鈣 / 肌酐比值、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿型膠原交聯 C - 末端肽和 N 端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及型膠原交聯 C - 末端肽( CTX) 型膠原交聯 N - 未端肽( NTX) 等。第三,國際骨質疏松基金會( IOF) 推薦首選型原膠原 N - 端前肽和血清型膠原交聯 C - 末端肽這兩項指標。第四,低骨密度並高骨轉換率提示骨折風險明顯增加。第五,骨轉換指標可作爲敏感的療效觀察指標,一般治療後3 個月即可見明顯變化。

2. 2 診斷和鑒別診斷

骨質疏松性骨折的診斷應結合患者的年齡、性別、絕經史、脆性骨折史及臨床表現等因素以及影像學檢查和( ) 骨密度檢查、骨轉換生化標志物等結果進行綜合分析後作出診斷。需注意與轉移性骨腫瘤、胸腰椎結核、多發性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進、慢性腎病-礦物質骨病等多種疾病鑒別。

3.常見骨質疏松性骨折部位、特點及治療

3.1 脊柱骨折

這是最常見的骨質疏松性骨折,骨質疏松性脊柱骨折往往外傷較輕,或無明顯外傷史,因此,易漏診或誤診爲腰背肌勞損。

3.1.1臨床症狀、體征

第一,持續腰背、胸背部疼痛,可伴胸肋部痛。平臥休息時疼痛可減輕或消失,體位改變時疼痛加重。可出現脊柱後凸畸形和脊柱骨折骨不愈合

第二,查體可見胸腰部活動受限,骨折責任椎壓痛、叩擊痛,一般無下肢神經損害表現( 但如壓縮或後凸畸形嚴重,也可出現神經損害表現)

第三,查體結合影 像 學 檢 查 可 確 定 疼 痛 責任椎

3.1.2臨床分型

椎體壓縮呈楔形骨折、雙凹骨折和垂直壓縮性骨折,Genant 影像分型爲: 第一,輕度壓縮骨折,在原椎體高度上壓縮 20% 25% 。第二,中度壓縮骨折,在原椎體高度上壓縮 25% 40% 。第三,重度壓縮骨折,在原椎體高度上壓縮 > 40%

3.1.3治療

3.1.3.1非手術治療

適應證: 症狀及體征較輕,影像學檢查爲輕度壓縮骨折、無法耐受手術者可采取非手術治療。治療方法:臥床休息: 一般 3 4 周,腰背部墊軟枕,具體根據骨折損傷程度決定。支具: 下地活動時建議佩戴。對症治療: 疼痛明顯者,可給予鎮痛藥。降鈣素能減少骨折後急性骨丟失,又對緩解骨折後急性骨痛有一定效果。

3.1.3.2微創手術治療

適應證: 非手術治療無效、疼痛明顯; 不宜長時間臥床者; 不穩定壓縮骨折; 骨折塊不愈合或內部囊性病變、椎體壞死; 能耐受手術。絕對禁忌證: 無法耐受麻醉、手術的患者; 無痛的骨質疏松性脊柱骨折。相對禁忌證: 有出血傾向者; 身體其他部位有活動性感染; 椎體嚴重壓縮骨折。治療方法: 可選經皮椎體後凸成形術( PKP) 或經皮椎體成形術( PVP) ,建議術中同時行活檢術。

3.1.3.3開放手術治療

有神經壓迫症狀、體征或需截骨矯形的患者,以及不適合微創手術的不穩定骨折患者,可考慮開放手術治療。必要時可在內固定周圍采用局部注射骨水泥增強技術,以增強內固定的穩定性。

3.1.3.4療效評價

可采用 VAS 疼痛評分、Oswestry 功能障礙指數 ( ODI) SF 36 等評分系統,對患者的臨床症狀進行手術前後量化評估。

3.2髋部骨折

髋部骨質疏松性骨折主要包括股骨轉子間骨折和股骨頸骨折,是嚴重的骨質疏松性骨折,一般需要外科治療。非手術治療主要用于不能耐受麻醉和手術的患者。非手術治療包括臥床、牽引、支具固定、營養支持等治療措施。髋部骨折後有超過 20% 的患者會在 1年內因各種並發症死亡,20%的患者將在1年內再次骨折。

3.2.1 股骨轉子間骨折

3.2.1.1臨床分型

股骨轉子間骨折常采用 Evans 分型和 AO 分型,骨折穩定性的判斷十分重要,Evans ⅠaⅠb 型屬穩定型,ⅠcⅠd 型屬不穩定型。

3.2.1.2手術治療

若條件允許,應盡早手術治療,並推薦早期部分或完全負重活動。髓內固定: 對于穩定型和不穩定型轉子間骨折均可選擇髓內固定。髓外固定: 主要適用于穩定型骨折。人工髋關節置換: 僅適用于一些特殊病例,例如嚴重骨質疏松患者,股骨轉子間粉碎性骨折依靠內固定很難達到牢靠固定; 或骨折同時伴有髋關節疾病,或陳舊性骨折患者。

3.2.2 股骨頸骨折

3.2.2.1臨床分型

股骨頸骨折通常采用Garden 分型。Garden Ⅰ型及Ⅱ型爲無移位的股骨頸骨折,Ⅲ型及Ⅳ型爲有移位的股骨頸骨折

3.2.2.2 手術治療

空心加壓螺釘內固定: 適用于沒有移位或低移位傾向的穩定型骨折。動力髋螺釘: 適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者。髋關節置換: 用于移位或不穩定型骨折。對于高齡、活動量不大、身體條件差、合並症多,髋臼無明顯退變的患者推薦采用半髋置換。

3. 3 桡骨遠端骨折

常呈粉碎性、累及關節面,易殘留畸形和疼痛,造成前臂、腕關節和手部功能障礙。

3.3.1臨床分型

常用人名分型,如 Colles 骨折、Smith 骨折、Barton骨折等,近年來 AO 分型應用更爲廣泛。

3.3.2 非手術治療

對于可恢複關節面平整及正常掌傾角和尺偏角,以及能夠恢複桡骨莖突高度的桡骨遠端骨折,可采用手法複位、石膏固定等非手術治療。

3.3.3手術治療

對複位後桡骨短縮超過 3 mm、側位 X 線片示背側成角超過 10°、關節面台階超過 2 mm 的患者推薦手術治療。目的是恢複關節面的平整及相鄰關節面之間的吻合關系,重建關節的穩定性以及恢複無痛且功能良好的腕關節。根據骨折的具體情況,選用經皮撬撥複位克氏針內固定、切開複位鎖定加壓接骨板( LCP) 內固定、外固定支架、桡骨遠端骨折髓內釘等技術。

3.4肱骨近端骨折

3.4.1臨床分型

目前臨床應用最廣泛的是 Neer 分型。

3.4.2非手術治療

無移位或輕度移位的骨折,或不能耐受麻醉或手術的體弱患者可選擇頸腕吊帶懸吊治療。

3.4.3手術治療

對于有移位骨折的患者,目前主張早期手術。包括張力帶、拉力螺釘、經皮克氏針、鎖定接骨板固定、髓內釘內固定等; 對于老年高齡、嚴重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折的患者,可行人工肱骨頭置換術。術後肩關節應進行早期功能鍛煉。

4.骨質疏松性骨折的其他治療

4.1系統性管理

骨質疏松性骨折患者,尤其老年患者,必須對其全身狀況、器官功能、風險及預後做全面評估,實施手術或非手術的綜合處理。

4.2 抗骨質疏松治療

重視圍手術期抗骨質疏松治療。大量的動物實驗和臨床研究顯示,現有的多數抗骨質疏松藥物對骨折修複和骨折愈合無不良影響。抗骨吸收抑制劑可能會使骨折修複過程中的骨痂變大,此種大骨痂也可能提供了更高的生物力學剛度和強度。規範化的常規劑量的雙膦酸鹽對骨折愈合無不利影響,可考慮序貫治療,甲狀旁腺素(PTH1-34)和維生素K2有利于成骨。鲑魚降鈣素能減少急性骨丟失、緩解骨質疏松性骨痛,必要時可采用間歇性重複給藥 。絕經後骨質疏松症的骨質吸收迅速 骨代謝轉換率高,爲高轉換型,治療可考慮應用骨吸收抑制劑; 部分老年性骨質疏松症爲低轉換型,可考慮聯合應用骨形成促進劑,以改善骨微結構及促進骨量形成,降低再骨折風險。患者具體屬于何種轉換類型,可通過測定骨代謝指標幫助判定。

4.2.1藥物治療

第一,基礎治療藥物: 維生素 D、鈣制劑。建議每日額外補充元素鈣 500 600 mg。每日補充普通維生素 D 800 1 000 IU。第二,活性維生素 D: 老年人腎功能不全及羟化酶缺乏者,應補充活性維生素 D,注意監測血鈣與尿鈣。第三,抗骨吸收藥: 雙膦酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調節劑、雌孕激素替代治療等。第四促骨形成藥:PTH1-34片段。第五,雙向作用機制藥物:活性維生素D、維生素K2等。第六,中藥:補腎壯骨類藥物,含黃銅類生物活性成分等中藥(詳見國家基本藥物目錄,2012版)。

4.2.2用藥原則

骨折前已用抗骨質疏松藥物者,可繼續應用。骨折前未用抗骨質疏松藥物者,根據患者情況分兩類進行選擇: 第一,骨折後急診或早期進行內固定手術者,在手術後患者全身情況穩定時,建議適時進行抗骨質疏松治療。第二,骨折後暫時不做手術或保守治療患者待全身創傷反應穩定時,建議適時進行抗骨質疏松治療。

用藥注意事項: 應選用基礎藥物。依據骨轉換類型決定選用抗骨吸收藥物或促骨形成藥物。用藥前應參照藥物說明書,遇有不良反應應及時停藥和處理,或更換不同藥物。

4. 3 物理療法

物理療法簡便、無創、有效而安全,對骨折愈合有促進作用。低強度脈沖超聲 ( LIPUS ) 、脈沖電磁場 ( PEMF) 、體外沖擊波( ESWT) 、功能性電刺激( FES) 和振動波等多種物理治療方法均可選用。

4. 4 康複訓練

骨質疏松性骨折的恢複慢,康複期長。在不影響骨折制動及骨折愈合的前提下,應盡早開始康複訓練。目的是恢複關節運動功能,減少肌肉萎縮,增強肌肉力量,促進骨折愈合和防止再發骨折。建議采用主動運動與被動運動相結合,以主動運動爲主的運動方式。循序漸進,避免粗暴操作。

4. 5 運動療法

以負重運動和抗阻運動爲主,如: 快步走、啞鈴操、舉重、劃船、蹬踏運動等。通過負重運動和力量訓練,增加肌力,改善布態和平衡,減少摔倒和骨折的風險。注意制定個體化的運動處方,因人而異選擇運動方式、頻率、時間及強度.

5結語

本指南制定專家團隊共 58 人,各位專家在指南制定過程中堅持了先進性、科學性、實用性和循證醫學證據的原則,特向各位專家致以衷心的感謝!

參考文獻(略)

                                      引自 黑龍江科學 2018. Vol9,No1,pp85-88



 


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